Невроз у ребенка. Частности II

Тики у детей

Фото: Michał Parzuchowski

В статье “Невроз у ребенка” рассмотрены общие аспекты детских неврозов, указана их классификация, выделяющая общие неврозы, системные неврозы, вегетативные и органные неврозы, привычные и навязчивые действия.

Здесь рассмотрим системные детские неврозы: заикание, тики, расстройства сна, расстройства аппетита, энурез, энкопрез.

Основные клинические формы системных неврозов: заикание, тики, расстройства сна, расстройства аппетита, энурез, энкопрез и патологические привычные действия. Данные нарушения встречаются как симптом при разных состояниях, но здесь имеется в виду симптом невротической природы, а не расстройства сна, например, при нарушениях мозгового кровообращения.

Заикание

Невротическим заиканием называют психогенно обусловленное нарушение ритма, темпа, плавности речи, часто сопровождающееся судорогами мышц, участвующих в речеобразовании. 

У мальчиков заикание встречается чаще, чем у девочек от 2:1 до 10:1 по P.Stunk, а вообще в популяции кратковременное заикание встречается в 4%, а стойкое в 1% детей. Расстройство в основном развивается в период становления речи – в возрасте 2 – 3 года и  в возрасте усложнения фразовой речи и формирования внутренней речи.

На сегодня нет единой признанной теории заикания. Подробно о заикании можно почитать в статье “Заикание. Причины и условия”.

Невротические тики

Тики – это автоматизированные привычные движения: мигания, наморщивание лба, облизываение губ, подергивания головой, сжимания плеч, различные движения конечностями и туловищем, а также покашливания, хрюкания, хмыкания и другие респираторные тики. Часть тиков относятся к неврозу навязчивости.

Невротические тики встречаются у мальчиков в 4,5%, а у девочек в 2,6% случаев (G. van Harnack, P.Stunk) в возрасте от 5 до 12 лет. По другим данным (L. Scahill, M. Specht, C. Page) преходящие тики встречаются у 20% детей школьного возраста. Этиология невротических тиков – психотравмирующая ситуация, но в некоторых случаях тики развиваются и после длительного местного раздражения: инородное тело глаза, конъюнктивит, трахеит и др. 

Установлено значение в развитии тиков врождённой или приобретённой дисфункции стриопаллидарной системы (Г.Г. Шанько, 1976), а ещё с 50хх годов прошлого столетия установлено звено патогенеза невротических тиков – патологическая условно-рефлекторная связь в двигательных системах (Е.А. Попов, А.Г. Иванов-Смоленский).

Клиника тиков

Невротические тики проявляются тикозными движениями в мышцах лица, шеи, плечевого пояса, глотки и гортани – респираторные тики. Часто сочетание тиков с заиканием и энурезом, неустойчивым настроением и плаксивостью, нарушениями сна и поведения, астенизацией. Тики часто возникают в непосредственной связи с психотравмирующей ситуацией, и длятся относительно непродолжительное время (недели), но часто тики закрепляются и остаются на годы. 

Диффдиагноз тиков

Невротические тики следует дифференцировать от неврозоподобных (М.Б.Цукер) тиков резидуально-органического, соматогенного и органического характера (В.В. Ковалев). Т.е. тики могут быть как невротическими, так и неврозоподобными на фоне органического изменения нервной ткани после черепно-мозговой травмы, инфекционного, гипоксического, токсического повреждения.

Неврозоподобные тики (М.Б.Цукер) в отличии от невротических возникают вне отчётливой связи с психотравмирующей ситуацией в анамнезе, отличаются стереотипией, монотонностью, локальностью. Например, односторонний тик в зоне иннервации лицевого нерва. Как правило сочетаются с очаговой неврологической симптоматикой

Исследованиями Т.А. Козловой и Н.Д. Лебедевой установлены различия патогенетических механизмов невротических и неврозоподобных тиков – это функционально-нейродинамический характер нарушений деятельности лобно-стриарных систем в первом случае и структурно-функциональный характер тех же нарушений во втором (М.Б.Цукер. Клиническая невропатология детского возраста. М. Медицина. 1986).

Органические гиперкинезы (хорея, хореический, хореоформный), тикоподобные гиперкинезы при синдроме Туретта и др. отличаются от невротических тиков ненасильственностью, невозможностью подавить их усилием воли и контролировать, большой амплитудой движений, включением многих мышц, отсутствием целесообразного характера. Также при синдроме Туррета должно быть вокальное проявление. Синдром Туррета – генетически обусловленное заболевание.

Согласно современных представлений (M. Yadegar, S. Guo, E. Ricketts, S. Zinner,) следует отличать тики, компульсивные движения (компульсии) и стереотипные движения (стереотипии).

  • Тики – повторяющиеся, внезапные, непроизвольные движения (подёргивания, моргания, сморщивания и тд.).
  • Компульсии – повторяющиеся, целенаправленные действия или мысленные ритуалы (мытьё рук, упорядочивание, счёт ти тд.).
  • Стереотипии – повторяющиеся, ритмичные, шаблонные движения или вокализации (махания руками, кивания головой и др). Последние часто встречаются при аутизме и расстройствах аутического спектра.

Расстройства сна у детей

Расстройства сна у детей и подростков встречаются довольно часто. Этиология расстройств сна разнообразна – от невротической реакции на психотравмирующую ситуацию, до проявлений церебральной резидуально-органической недостаточности, при которой нарушается ритм сна и бодрствования.

В последние десятилетия определённый вклад в нарушения ритма нервной системы вносит зависимость от просмотра видео-контента на телефонах и планшетных компьютерах, особенно перед сном и в вечернее время. По мнению многих авторов нарушения сна, в свою очередь, может являться биологической предпосылкой для развития невроза (порочный круг). 

Клиника нарушений сна

Невротические нарушения сна проявляются сложностью засыпания, частой сменой засыпания-просыпания, беспокойным сном, движениями во сне, разговором во сне, скрежетом зубами, ночными пробуждениями, страхами, снохождением и другими проявлениями (В.И. Гарбузов, В.В. Ковалев). Одним из проявлений нарушений сна является дневная сонливость. Ночные страхи встречаются преимущественно у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Имеются данные о частой (у 2/3) встречаемости нарушений сна у подростков с мышечными, скелетно-мышечными болями (L. Harrison, S. Wilson, M. Munafо. Pain-related and Psychological Symptoms in Adolescents With Musculoskeletal and Sleep Problems. The Clinical Journal of Pain, 2016).

Невротические расстройства сна имеют позитивный прогноз, в отличии от нарушений сна при заболеваниях нервной системы органического характера (последствий черепно-мозговых травм, интоксикаций, тяжелой гипоксии). Встречаются нарушения сна и при эпилепсии. Дифференцировать одно от другого не представляет большой сложности. Невротические расстройства сна – одно из проявлений невроза, они, как правило, связаны с психотравмирующей ситуацией, общим невротизмом ребёнка, при них на ЭЭГ нет признаков, характерных для эпилепсии и эпилептиформных состояний.

Невротические расстройства аппетита

Среди невротических расстройств аппетита встречаются: анорексия, булимия и избегающее потребление пищи. По некоторым данным (G. van Harnack, P.Stunk) анорексия встречается у 14% детей в возрасте до 10 лет. Чаще она встречается в школьном возрасте. 

Непосредственной причиной анорексии (как невротического расстройства) может выступать попытка матери, или воспитателя насильно накормить ребёнка при отказе его от еды, совпадение (условный рефлекс, якорение) “обязательного” приёма пищи и какого-то дискомфортного или болезненного состояния, приёма пищи внезапной психотравмирующей ситуации (конфликт родителей, окрик, внезапный громкий резкий звук и др.). 

Патогенез в таком случае связывают (Н.И. Красногорский) со снижением возбудимости пищевого центра в ЦНС под влиянием отрицательной индукции со стороны очагов возбуждения в других отделах головного мозга. Важное условие имеет механизм условнорефлективной связи, образующейся во время приёма пищи и обусловливающей стойкое отвращение к ней (М.Б.Цукер).

В старшем школьном/подростковом возрасте анорексия часто возникает на фоне формирования нересурсных убеждений, связанных с определёнными требованиями к своей фигуре и массе тела, её соответствия неким “стандартам”, распространяемым масс-медия и соцсетями, или наиболее ярким и популярным их представителям.

Отсутствие у ребёнка желания принимать пищу в раннем детском возрасте, очень медленный процесс потребления пищи, долгое пережёвывание, срыгивания, сплёвывания, тошнота и рвота при приёме пищи может быть как проявлением невротической анорексии, так и неврологических расстройств, связанных с повреждением или дисфункцией нервов, управляющих языком, глоткой, жевательной мускулатурой, что требует неврологического, или остеопатического осмотра. 

Невротические расстройства аппетита не следует путать с астенией после инфекционных заболеваний.

Булимия

Булимия – невротическое неудержимое переедание. Булимия встречается как при неврозах, так и при психотических состояниях. По данным исследований L. Tong, H. Shi, X. Li (L. Tong, H. Shi, X. Li . Associations among ADHD, Abnormal Eating and Overweight in a non-clinical sample of Asian children. 2017) детей в Китае коморбидная депрессия повышала риск эмоционального переедания, а не нервной булимии. В другом исследовании при опросе более  62 000 детей и подростков в возрасте от 5 до 17 лет было показало, что дети с СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности) имеют в 1,5 раза больше шансов получить избыточный вес.

Избегающее потребление пищи

Избирательность и избегающее потребление пищи – это предпочтение, или избегание какой то определённой пищи. Есть примеры, когда ребёнок не ест суп, или картофель, или, наоборот, есть только, или преимущественно печенье, или макароны. Такое пищевое поведение встречается при аутизме, недостатке тех, или иных нутриентов, чаще витаминов, или микро- и макро- элементов (марганца, кальция, меди, цинка и др), которые ребёнок интуитивно получает из определённых видов пищи.

Энурез

Энурез – психогенно обусловленное неосознанное упускание мочи. Ночной энурез – проявляется ночью, во сне. Дневной энурез – днём. Энурез, как отклонение от нормы, можно считать с возраста 4 лет (М.Б.Цукер. Клиническая невропатология детского возраста. М. Медицина. 1986), когда по требованиям к норме развития ребёнок должен иметь устойчивый навык удерживать мочу. 

Распространённость энуреза у дошкольников составляет около 12% среди мальчиков и 7% среди девочек (P. Strunk), в раннем школьном возрасте остаётся уже у 4,5% детей, а к пубертатному периоду встречается исключительно редко. Энурез учащается при обострении психотравмирующеей ситуации, её повтора, ситуации наказания и порицания ребёнка, тревожного ожидания ночи и риска неудержания мочи. С энурезом часто идут рука об руку другие невротические расстройства: эмоциональная лабильность, раздражительность, капризность плаксивость, тики и другие расстройства.

Кроме невротического энуреза встречаются энурезы и при органическом поражении центральной и периферической нервной системы, обусловленные черепно- и спинно- мозговой травмой, перенесёнными нейроинфекциями, гипоксическим поражением нервной ткани, врождёнными, генетически-обусловленными нарушениями, аномалиями строения органов моче-половой системы.

Энкопрез

Энкопрез – непроизвольное выделение небольшого количества кала, пачкание. Здесь имеется в виду именно невротический энкопрез, а не энкопрез при органических поражениях нервной системы. 

По данным P. Strunk энкопрез встречается примерно в 10 раз реже энуреза, и в основном у мальчиков в возрасте 7 – 9 лет. Патогенез энкопреза изучен плохо, но принято считать, что у детей с энкопрезом формирование каловых масс сохраняется, дефекация (по каким-то, вероятно психогенным, причинам) сдерживается, это приводит к чрезмерному растяжению сфинктеров и, как следствие, фекальным загрязнениям (T. Swanwick. Encopresis in children: a cyclical model of constipation and faecal retention. BJGP, 1991).

У детей с СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности) вероятность развития энуреза выше, чем у их сверстников (M. Mellon, B. Natchev, S. Katusic, R. Colligan, A. Weaver, R. Voigt, W. Barbaresi. Incidence of Enuresis and Encopresis Among Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder in a Population-Based Birth Cohort. HSSPA, 2013).

Часто дети с энкопрезом, под влиянием взрослых и сверстников, стыдятся своего недостатка, стараются скрыть его, прячут бельё, умалчивают о случившемся, всё это вкупе с преследованием ребёнка родителями и воспитателями приводит к закреплению невротической реакции. 

Часто невротическому энкопрезу сопутсвует эмоциональная лабильность и склонность к депрессиям, в тоже время раздражительность, плаксивость, иногда энкопрез сочетается с энурезом (T. Arajarvi, M. Huttunen, M. Bollman). 

Лечение неврозов у детей

Лечение системных детских неврозов требует мультидисциплинарного подхода с участием невролога, педиатра, психолога, остеопата, психотерапевта. Важно создание благоприятной психологической атмосферы в семье и детском учреждении. Лечение детских неврозов будет рассмотрено в отдельной статье.

Решение найдётся!

Врач-остеопат и клинический психолог Арсений Гуричев